单位名称

办公地址

法定代表人/负责人

联系电话

工作联系人

联系电话

传真号码

E—mail

设立日期

注册资金

办公面积

自购面积

租赁面积

上年度收入情况

（万元）

上年度纳税金额（万元）

机构人员总数

专职注册会计师或律师人数

机构专业

人员情况

高级职称人数

中级职称人数

其他人员人数

近3年从事破产、清算业务数

工作用微信号

论著情况

执业表彰

□市级     □省级      □国家级

业务工作范围

其他

自我评述

申

报

机

构

签

章

我所填报的资料属实。我所自愿申请编入山西省太原市中级人民法院企业破产管理人名册，遵守法律法规关于管理人的相关规定。认真履行职责，承担法律责任。

单位（盖章）

法定代表人/负责人：

                        年     月    日

主管部门对以上材料真实性以及有无被行政处罚、纪律处分或行业处罚情况的证明

（公章）

                          年    月    日

太原市中级人民法院人评审委员会评审分数

                               年    月    日

太原市中级人民法院评审委员会评审意见

                           年    月    日